e-dokumen.id

E. Inter Bank Giro (IBG)(i) Internet(ii) Bank CountersPlease indicate:Beneficiary Name : ÆON Credit for [Your name per I/C]Beneficiary Bank : CitibankAccount No.For credit card: [Your 16 digit credit card number]For Easy Payment: [789] follow by [Your 12 digit agreement number]Internet Funds Transfer (All Banks under MEPS GIRO)F. Direct Debit / Pemotongan TerusMalayan Banking BerhadAmBank (M) BerhadCIMB Bank BerhadBank Muamalat Malaysia BerhadStandard Chartered Bank BerhadAlliance Bank BerhadPublic Bank BerhadRHB Bank BerhadBank Simpanan NasionalThis service is subject to terms & conditions of the participating banks.Perkhidmatan ini adalah tertakluk pada terma dan syarat di semua cawangan bank yang terlibat.ÆON CREDIT SERVICE BRANCH NETWORKS / RANGKAIAN CAWANGAN ÆON CREDIT SERVICECENTRAL REGION / KAWASAN TENGAHMenara Olympia, Kuala LumpurTel: 03-2772 9462 Fax: 03-2026 7949AEON AU2 Setiawangsa, Kuala LumpurTel: 03-4257 5297 Fax: 03-4257 4927AEON Mid Valley, Kuala LumpurTel: 03-2282 0249 Fax: 03-2282 0262AEON Metro Prima, Kuala LumpurTel: 03-6250 7648 Fax: 03-6250 4371AEON Big Wangsa Maju, Kuala LumpurTel: 03-4142 0827 Fax: 03-4142 0820AEON Big Mid Valley, Kuala LumpurTel: 03-2282 1530 Fax: 03-3341 4632Setapak, Kuala LumpurTel: 03-4142 0932 Fax: 03-4142 0689Bandar Sri Permaisuri, Kuala LumpurTel: 03-9174 0184 Fax: 03-9174 1877AEON IOI Mall, SelangorTel: 03-8076 2526, 03-8070 0155 Fax: 03-8070 1433Kajang, SelangorTel: 03-8736 3311, 03-87346834 Fax: 03-8736 0077AEON Bukit Tinggi, Klang, SelangorTel: 03-3323 2226 Fax: 03-3323 6900Shah Alam, SelangorTel: 03-5032 9901 Fax: 03-5032 9910AEON Sunway Pyramid, SelangorTel: 03-5637 5655 Fax: 03-5637 4655AEON Equine Park, SelangorTel: 03-8941 6195 Fax: 03-8941 4193AEON One Utama, SelangorTel: 03-7727 9579, 03-7727 9573 Fax: 03-7727 9580Bandar Baru Bangi, SelangorTel: 03-8920 2726, 03-8920 1125 Fax: 03-8920 2130Banting, SelangorTel: 03-3180 2282, 03-3180 2284 Fax: 03- 3180 2289Subang, SelangorTel: 03-5631 0152, 03-5631 0153 Fax: 03-5631 0278AEON Rawang, SelangorTel: 03-6091 4650, 03-6091 4651 Fax: 03-6091 4629Sri Gombak, SelangorTel: 03-6184 1712 Fax: 03-6184 1723AEON Bukit Raja Klang, SelangorTel: 03-3341 4687 Fax: 03-3341 4632AEON Big Kota Damansara, SelangorTel: 03-6142 2246 Fax: 03-6142 2235AEON Big Jalan Kapar, SelangorTel: 03-3341 5729 Fax: 03-3341 5730AEON Big Section 23 Shah Alam, SelangorTel: 03-5541 0520 Fax: 03-5541 0627AEON Big Bukit Rimau Shah Alam, SelangorTel: 03-5120 1405 Fax: 03-5120 1408AEON Big Subang Jaya, SelangorTel: 03-5622 1334 Fax: 03-5622 1332Senawang, Negeri SembilanTel: 06-677 5757 Fax: 06-677 5662AEON Seremban 2, Negeri SembilanTel: 06-601 5855, 06-601 5655 Fax: 06-601 5955NORTHERN REGION / KAWASAN UTARAAEON Big Seberang Prai, PenangTel: 04-390 6914 Fax: 04-390 6905Inderawasih, PenangTel: 04-380 1988 Fax: 04- 399 1033AEON Queensbay Mall, PenangTel: 04-644 0202 Fax: 04-644 1162AEON Bukit Mertajam, PenangTel: 04-548 5766 Fax: 04-548 5606Raja Uda, PenangTel: 04-320 0617 Fax: 04- 320 0616AEON Ipoh Klebang, PerakTel: 05-291 4369 Fax: 05-291 4361AEON Big Ipoh Midtown, PerakTel: 05-282 2314 Fax: 05- 282 2315Ipoh, PerakTel: 05-253 8848 Fax: 05-253 9039AEON Ipoh Station 18, PerakTel: 05-322 9580, 05-322 9590 Fax: 05-322 9587AEON Sri Manjung, PerakTel: 05-687 0070, 05-687 0080 Fax: 05-687 0075AEON Taiping, PerakTel: 05-801 2691 Fax: 05-804 8014Alor Setar, KedahTel: 04-7713 717 Fax: 04-772 8999AEON Big Alor Setar, KedahTel: 04-735 0269 Fax: 04-735 0277EASTERN REGION / KAWASAN TIMURKuantan, PahangTel: 09-567 1499, 09-566 3559 Fax: 09-565 3888Temerloh, PahangTel: 09–290 1191 Fax: 09-296 3488Kuala Terengganu, TerengganuTel: 09-631 9999 Fax: 09-631 9894Kota Bahru, KelantanTel: 09-748 5290 Fax: 09-748 0664SOUTHERN REGION / KAWASAN SELATANPlaza Merdeka, MelakaTel: 06-286 6120 Fax: 06-286 5035AEON Bandaraya MelakaTel: 06-283 4373 Fax: 06–283 0373Batu Pahat, JohorTel: 07-434 9955 Fax: 07-433 4653AEON Bukit Indah, JohorTel: 07-236 7769 Fax: 07-236 8711AEON Tebrau City, JohorTel: 07-3554 919 Fax: 07-355 0919Johor Bahru, JohorTel: 07-219 6888 Fax: 07-225 2888AEON Big Kluang, JohorTel: 07-776 4720 Fax: 07-776 3729AEON Kulaijaya, JohorTel: 07-660 6365 Fax: 07-660 6595AEON Big Batu Pahat, JohorTel: 07-435 1503 Fax: 07-438 6004EAST MALAYSIA / MALAYSIA TIMURKuching, SarawakTel: 082-223 388 Fax: 082-255 508, 082-244 508Miri, SarawakTel: 085-442 443 Fax: 085-442 442Sibu, SarawakTel: 084-321 812 Fax: 084-321 320Sandakan, SabahTel: 089-209 866 Fax: 089-209 860Kota Kinabalu, SabahTel: 088-527 527 Fax: 088-311 800, 088-311 801

ÆON-XPRESS EASY PAYMENT APPLICATION FORM / BORANG PERMOHONAN ANSURAN MUDAH ÆON-XPRESSAgent Code /Kod Agen Motorcycle Easy Payment / Ansuran Mudah Motosikal Car Easy Payment / Ansuran Mudah KeretaApplication Date /Tarikh Memohon DD / HHAgreement No./No. PerjanjianMM / BBYY / TTBorrower Details / Butir-butir Peminjam Mr / En Miss / CikNationality / Kewarganegaraan Malaysian / Malaysia Others / Lain-lain Madam / Pn Others (Specify) / Lain-lain (Nyatakan)Present Residential Address / Alamat Kediaman SekarangFull Name As In NRIC / Nama Penuh Seperti Dalam K.P.Postcode /PoskodPermanent Residential Address (If different from the above) /Alamat Kediaman Tetap (Jika berlainan dengan di atas)Name To Appear On Card (Not more than 19 characters) /Nama Dicetak Atas Kad (tidak melebihi daripada 19 abjad)Postcode /Poskod(New) NRIC No. / No. K.P. (Baru)(Old) I.C. No./ Passport No. (If foreign citizen) /No. K.P. (Lama) / No. Pasport (Jika warga asing)Home Tel No. / No. Tel KediamanSex /JantinaMilitary / Police ID/ID Tentera / PolisDate of Birth /Tarikh LahirDD / HHMM / BB M / L F/ PE-mail Address /YY / TT Alamat E-melDivorced /Widowed /Single /Marital Status /Married /Taraf Perkahwinan 1. Berkahwin 2. Bujang 3. Balu/Duda 4. BerceraiOthers /Indian /Chinese //Race / Malay4. Lain-lain3. IndiaMelayu 2. CinaKaum 1.Handphone No. / No. Tel BimbitCorrespondence Address / Present Home Address / Office / No. of Dependent /Pejabat Bilangan TanggunganAlamat Surat-menyuratAlamat Kediaman SekarangOwn Property /1. Rumah Sendiri2. Parent’s Property /Rumah Ibubapa3. Relative’s Property /Rumah SaudaraRenting /4. Sewa5. Company’s Residence /Kediaman Syarikat/6. OthersLain-lainYears of Stay / Tempoh MenetapYY / TTMM / BBYour Employment / Business Details / Butir-butir Perkerjaan / Perniagaan AndaName of Company / Nama SyarikatOffice Tel No. /No. Tel Pejabat)Years of Service / Tempoh BerkhidmatYY / TTMM / BBNature of Business /Monthly Salary / RMJenis Perniagaan Gaji BulananOffice Address / Alamat PejabatSalary Date /Tarikh GajiPostcode /PoskodTypes of Occupation /Jenis Pekerjaan( Ext Employed / BekerjaDD / HHMid Month Salary Date (If any) /Gaji Pertengahan Bulan (Jika ada)DD / HHPosition / Jawatan Department / Jabatan Self-Employed / Bekerja SendiriOther Income /Pendapatan LainSource of Other Income /Punca Pendapatan LainRMCo-Borrower / Peminjam Bersama(Please Tick / Sila Tanda Mr / En Miss / Cik Madam / Pn Others (Specify) / Lain-lain (Nyatakan)Full Name As In NRIC / Nama Penuh Seperti Dalam K.P.)E-mail Address / Alamat E-melHome Tel No. / No. Tel KediamanYears of Stay / Tempoh MenetapYY / TTMM / BBHandphone No. / No. Tel BimbitNo. of Occupants / Bilangan Penghuni(New) NRIC No. / No. K.P. (Baru)(Old) I.C No. / Passport No. (If foreign citizen) /No. K.P. (Lama) / No. Pasport (Jika warga asing)1. Own Property / 2. Parent’s Property /Rumah SendiriRumah Ibubapa4. Renting /5. Company’s Residence /SewaKediaman SyarikatName of Company / Nama SyarikatMilitary / Police ID/ ID Tentera / PolisDate of Birth / Tarikh LahirRace / 1. Malay /KaumMelayuDD / HHMM / BBYY / TT/ 3. Indian / 4. Others /2. ChineseCinaIndiaLain-lainMarital Status / Taraf Perkhahwinan1. Married / BerkahwinPresent Home Address / Alamat Kediaman SekarangMBD – TR2 – F02Office Address / Alamat Pejabat2. Single / Bujang Spouse / PasanganRelationship / Parent / IbubapaHubungan Sibling / Adik-beradik Relative / Saudara Others / Lain-lainVEP-APP-(05/2016)3. Relative’s Property /Rumah Saudara6. Others /Lain-lainPostcode /PoskodPermanent Home Address (If any) / Alamat Kediaman Tetap (Jika ada)Postcode /PoskodPostcode /Poskod Self-Employed / Bekerja SendiriTypes of Occupation / Employed / BekerjaJenis PekerjaanOffice Tel No. /( ExtNo. Tel PejabatNature of Business /Monthly Salary / RMJenis Perniagaan Gaji BulananYears of Service / Tempoh BerkhidmatSalary Date /Tarikh GajiYY / TT)MM / BBMid Month Salary Date (If any) /DD / HHGaji Pertengahan Bulan (Jika ada)Position / Jawatan Department / JabatanOther Income /Source of Other Income /RMPendapatan LainPunca Pendapatan LainDD / HHPage 1 of 2

Immediate Family or Relative / Saudara Terdekat atau SaudaraName / NamaHome Tel No. / No. Tel KediamanHandphone No. / No. Tel BimbitPresent Residential Address / Alamat Kediaman SekarangOffice Tel No. /No. Tel Pejabat( Ext)Relationship with Applicant / Hubungan dengan PemohonPostcode /Poskod Parent / IbubapaORIGINAL COPY / SALINAN ASALEmergency Contact Person (Individual not staying with you) / Jika Berlaku Kecemasan (Individu yang tidak menetap bersama) Relative / Saudara Others / Lain-lainDetails of Financing / Maklumat PembiayaanBrand / JenamaModel / ModelRegn. No. / No. PendaftaranSelling Price / Harga JualanEngine No. / No. EnjinChasis No. / No. ChasisYear of Manufacture / Tahun BuatanExtended Warranty / Jaminan LanjutanPrice / HargaGST / Cukai Barangandan PerkhidmatanTotal Price / Jumlah HargaPromotion Name (If any) / Nama Promosi (Sekiranya ada)Promotion Code / Kod PromosiProfit Rate /Kadar Keuntungan.YY / TTInstallment Period / Tempoh Ansuran.MM / BBMM / BB1. Total Cash Price / Jumlah Harga BelianRM.2. Down Payment / Bayaran PendahuluanRM.3. Promotion Voucher / Baucer PromosiRM.4. Finance Amount (1-2-3) / Jumlah Pinjaman (1-2-3)AEON-EXPRESS Easy Payment Price /5. Harga Ansuran Mudah AEON-EXPRESS6. Monthly Instalment / Ansuran BulananRM.RM.RM.007. Total Profit / Jumlah KeuntunganRM.00Customer may be required to pay advance instalment payment on a case to case basis to secure the final month(s) instalment. The advance instalment payment shall not be treated as a regular instalment payment in the event of default byCustomer. ÆON Credit reserves the right to determine and approve the Finance Amount and/or Finance Terms. The approved Finance Amount and/or Finance Terms stated in the Sale and Purchase Agreement may vary from the FinanceAmount and/or Finance Terms stated herein due to adjustments made by ÆON Credit in accordance to its policies. / Peminjam mungkin dikehendaki membayar ansuran pendahuluan kes tertentu untuk menjamin ansuran bulanan akhir.Bayaran ansuran pendahuluan tidak boleh dianggap sebagai bayaran ansuran tetap sekiranya berlaku keingkaran oleh peminjam. ÆON Credit berhak untuk menentukan dan meluluskan Jumlah Pinjaman dan/atau Terma Pinjaman. JumlahPinjaman dan/atau Terma Pinjaman yang telah diluluskan dan ternyata di dalam perjanjian Jual Beli mungkin akan berbeza daripada Jumlah Pinjaman dan/atau Terma Pinjaman yang dinyatakan di sini disebabkan oleh pelarasan yangdibuat oleh ÆON Credit mengikut dasar-dasarnya.All applicable Goods & Services Tax(“GST”) and taxes of a similar nature herein shall be payable by the Borrower / Sebarang Cukai Barangan dan Perkhidmatan dan lain-lain cukai yang seumpamanya perlu dibayar oleh peminjam.Payment Account Information / Maklumat Akaun PembayaranWe prefer to use your Salary Account for autodebit deduction /Kami mencadangkan “Akaun Gaji” untuk bayaran “autodebit”Salary Account / Akaun Gaji Yes / Ya (Please state your Salary Bank Account/ No / TidakSila nyatakan Akaun Gaji Anda)Method of Payment / Cara Pembayaran Autodebit Deduction / Bayaran Autodebit Post Dated Cheques / Cek Tarikh TertundaBank / Bank Branch / CawanganCurrent / Semasa Saving / Simpanan Account Holder’s / Pemegang AkaunA/C No. / No. Akaun Others / Lain-lainGoods Delivery Date / Tarikh Penghantaran BarangMerchant's Stamp / Cop PeniagaXAuthorised Signatory / Tandatangan dibenarkan:Name / Nama:NRIC No. / No. K.P.:Branch's Name / Nama Cawangan:XSignature of Borrower/Tandatangan PeminjamXSignature of Co-Borrower /Tandatangan Peminjam BersamaVEP-APP-(05/2016)I/We hereby confirm and declare that all information provided in this application is true, accurate and complete. I/We hereby authorize ÆON Credit Service (M) Berhad (“ÆON Credit”) toverify and/or obtain information from any credit reference agencies, financial institutions, Inland Revenue Department or any other relevant authorities as may be authorized by law and bywhatever means ÆON Credit may consider appropriate. I/We understand ÆON Credit may verify information and the application will not be accepted until I/We complied with all necessaryrequests. I/We agree that ÆON Credit retains the Original Registration Card as security until the final instalment is paid. I/We acknowledge that ÆON Credit reserves the sole and absoluteright to approve or decline my application without assigning any reasons whatsoever. / Saya/Kami, denga in mengisytiharkan bahawa segala maklumat yang diberikan dalam permohonan ini adalahbenar, tepat dan lengkap. Saya/Kami dengan ini membenarkan ÆON Credit Service (M) Berhad (”ÆON Credit”) mengesahkan dan/atau memperolehi maklumat dari mana-mana rujukan pinjaman kredit,institusi kewangan, Jabatan Hasil Dalam Negeri atau jabatan/pertubuhan berkenaan yang disahkan oleh undang-undang dan apa jua cara difikir wajar oleh ÆON Credit. Saya/Kami faham bahawa ÆONCredit kebarangkalian akan menyoal kesahan segala maklumat yang diberikan kepada ÆON Credit dan permohonan ini tidak akan diterima sehingga saya/kami memenuhi segala permintaan. Saya/Kamibersetuju bahawa ÆON Credit memegang Kad Perakuan Pendaftaran Kenderaan sebagai jaminan sehingga ansuran terakhir dilangsaikan. Saya/Kami mengakui bahawa ÆON Credit mempunyai hak mutlakuntuk meluluskan atau menolak permohonan saya/kami jika difikirkan wajar olehnya tanpa perlu memberi apa jua sebab sekalipun.Please tick / Sila tandakan ( ) (Compulsory / Wajib) I/We hereby acknowledge that I/we have accessed and/or read the Privacy Notice issued by ÆON Credit (which is available at all ÆON Credit branches as well as at ÆON Credit website atwww.aeonmalaysia.com.my or has/have otherwise been made available to me/us) and confirm my/our agreement to the same. / Saya/Kami dengan ini mengakui bahawa saya/kami telah mengaksesdan/atau membaca Notis Privasi yang dikeluarkan oleh ÆON Credit (yang boleh didapati di semua cawangan ÆON Credit serta di laman web ÆON Credit di www.aeonmalaysia.com.my yang jugatersedia ada kepada saya/kami) dan mengesahkan persetujuan saya/kami kepada Notis tersebut.I/We hereby consent and authorise ÆON Credit to process any of my/our information and to release the same to any related and/or associate company within the ÆON Group, ÆON Credit’sexisting or future business partners or strategic alliances and/or any other 3rd party as ÆON Credit may in its absolute discretion deem necessary or expedient for the purpose of marketingand promotion of products and services. I/We hereby confirm that no further permission or consent from me/us is/are necessary or required in relation thereto and this shall constitute theconsent required under the Personal Data Protection Act 2010 and any other contractual consent for such disclosures of information. Saya / kami membenarkan pihak ÆON Credit memprosesmana-mana maklumat saya/kami dan menyebarkan maklumat tersebut kepada syarikat-syarikat di dalam kumpulan ÆON, rakan kongsi perniagaan, usahasama strategik, dan/atau pihak ketiga sepertimanaÆON Credit dalam budi bicara mutlaknya mengenal pasti bagi tujuan pemasaran dan promosi produk dan servis. Saya/Kami mengesahkan bahawa ÆON Credit tidak perlu meminta kebenaran saya/kamibagi tujuan tersebut di atas dan ini adalah di anggap sebagai kebenaran yang diberi di bawah Akta Perlindungan Data Peribadi 2010 dan mana-mana kebenaran berkontrak untuk pendedahan maklumat.Please tick / Sila tandakan ( ) Yes / Ya No / TidakI hereby agree to receive promotional SMS, materials, mailers, e-mails and telemarketing calls from ÆON Credit and other companies within the ÆON Group. / Saya dengan ini bersetuju untukmenerima SMS, maklumat, risalah iklan, e-mel dan panggilan pemasaran untuk tujuan promosi dari ÆON Credit dan syarikat lain dalam Kumpulan ÆON.Please tick / Sila tandakan ( ) Yes / Ya No / TidakIn the event that I do not wish to receive such marketing calls or promotion collaterals, I may opt out by visiting any of ÆON Credit branches or calling our Customer Care at 03-2719 9999.JIka saya tidak ingin menerima panggilan promosi atau kolateral pemasaran, saya boleh menarik diri dengan melawati mana-mana cawangan ÆON Credit atau menghubungi Pusat Pelanggan kami di03-2719 9999.MBD – TR2 – F02Declaration / PengisytiharanPage 2 of 2

Umur kereta tempoh pinjaman tidak boleh melebihi 17 tahun. AEON-XPRESS CAR EASY PAYMENT / ANSURAN MUDAH KERETA AEON-XPRESS . Jumlah Pinjaman dan/atau Terma Pinjaman yang telah diluluskan dan ternyata di dalam perjanjian